Žiadosť o pridelenie nájomného bytu

A. Žiadateľ :

1. Titul, meno a priezvisko*:      ............................................................................................
 
2. Trvalý pobyt (obec, ulica, číslo domu, PSČ):  ..................................................................

3. Prechodný pobyt (obec, ulica, číslo domu, PSČ): ............................................................

4. Dátum narodenia:    ..............................................

5. Rodinný stav:           ...............................................

6. Dátum podania pôvodnej žiadosti o nájom bytu: ..........................................................

7. Emailová adresa :..................................................

*žiadateľ musí mať 5 rokov trvalý pobyt v obci Chotča 

B.  Členovia domácnosti zahrnutí do žiadosti

	Meno a priezvisko	1. Trvalý pobyt (obec, ulica, číslo domu, PSČ)
–––––––––––––––––––––––––––––––
2. Prechodný pobyt (obec, ulica, číslo domu, PSČ)
	Rok narodenia	Vzťah k žiadateľovi	

1.		Trvalý:

Prechodný:

2.		Trvalý:

Prechodný:

3.		Trvalý:

Prechodný:

C.  Bytové pomery žiadateľa v mieste trvalého, prechodného bydliska:

1. Žiadateľ v súčasnosti býva:
    a)   u rodičov
    b)   u iných príbuzných
    c)   u cudzích (podnájom, slobodáreň, ubytovňa), uviesť kde: ..............................................................
    d)   inde, uviesť kde:  .............................................................................................................................

2. Počet rodín žijúcich v súčasnosti v jednom byte s rodinou žiadateľa 
.....................................................................................................................................................................
.
3. Počet osôb žijúcich v súčasnosti v jednom byte s rodinou žiadateľa (okrem členov  
    domácnosti zahrnutých do žiadosti). U každej osoby uviesť meno a priezvisko a vzťah 
    ku žiadateľovi:   
...............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

4. Bývanie rodiny. 
    a)    rodina býva spolu
    b)    rodina nebýva spolu (z dôvodu nevyriešenej bytovej situácie)
  b1)   manželia nebývajú spolu
  b2)   rodičia a nezaopatrené deti nebývajú s rodičmi (uviesť bližšie): ....................................................
  b3)   iné (uviesť): .....................................................................................................................................
   c)    nevzťahuje sa

5.  Uviesť, kto je vlastníkom – nájomcom bytu, rod. domu, v ktorom má žiadateľ trvalé bydlisko: 

      ..............................................................................................................................................................................

D. Iné okolnosti súvisiace so žiadosťou ( napr. závažné zdravotné pomery žiadateľa, ZŤP )

1.  Zdravotné postihnutie žiadateľa alebo člena domácnosti zahrnutého do žiadosti 
     (u každého uviesť meno a priezvisko a mieru postihnutia).
     Možno uviesť aj typ postihnutia.

     .............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

E. Dôvod podania žiadosti :

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

F. Súhlas so spracovaním osobných údajov

Osobné údaje poskytuje žiadateľ obci Chotča pre účel zaradenia do evidencie žiadostí o nájom obecného bytu dobrovoľne. Žiadateľ  súhlasí  so  spracovaním  osobných   údajov žiadateľa uvedených v tejto žiadosti  v súlade so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov v  rozsahu, ktorý vyžaduje vybavenie jeho žiadosti. 

V Chotči  dňa.................................... Podpis žiadateľa:  .............................................................................